COMUNE DI ROSSANO VENETO
PROVINCIA DI VICENZA
SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA E LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
Piazza G. Marconi, 4 – 36028 Rossano Veneto (VI)
Tel 0424/547.160-1-2-4 – Fax 0424/84.935
P. IVA 00261630248	
Marca da bollo
(€. 14.62)	Protocollo:	DENUNCIA OPERE N. 

	

DENUNCIA DEI LAVORI DI OPERE 
DI CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO
NORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA
(Art. 65 e segg. del D.P.R. 380/01)

Il/La sottoscritto/a:

ESECUTORE DEI LAVORI
	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva	C. Fiscale	
	Nato a	Prov.	Nato il 	
	Residente a:	Via e N.° civico	Tel. e Fax	
	Sede Sociale	Via e N.° civico	Tel. e Fax.	
	e-mail	ulteriore identificazione	

In qualità di Esecutore/Costruttore delle opere previste dal titolo abilitativo di cui: 
(barrare con una X)

•	al Permesso di Costruire N° ____________ del ______________ (giusta Pratica Edilizia N° _________)

•	alla Denuncia di Inizio Attività D.I.A. N° __________ del _________________

•	in variante al Deposito C.A. N° __________ del _______________ al prot. _______________

D E N U N C I A

Le opere per l’intervento di cui sopra da eseguirsi di conglomerato cementizio: 
(barrare con una X)

•	normale
•	precompresso (Occasionale) (Serie Dichiarata) (Serie Controllata)
•	a struttura metallica
•	altro: 	_____________________________________________________________________________
	_____________________________________________________________________________

A tal fine comunico che i soggetti che intervengono sono:

Committente

	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva	C. Fiscale	
	Nato a	Prov.	Nato il 	
	Residente a:	Via e N.° civico	Tel. e Fax	
	Sede Sociale	Via e N.° civico	Tel. e Fax.	
	e-mail	ulteriore identificazione	

Progettista delle Strutture	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva C. Fiscale	Ordine o Collegio e N. di iscrizione	
	Nato il	Nato a	
	Residente a:	Via e N.° civico
	
	Studio professionale in:	Via e N.° civico	Fax	
	e-mail	Tel.		

Direttore dei Lavori
(progetto strutturale)	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva C. Fiscale	Ordine o Collegio e N. di iscrizione	
	Nato il	Nato a	
	Residente a:	Via e N.° civico.	
	Studio professionale in:	Via e N.° civico	Fax	
	e-mail	Tel.		

Direttore dei Lavori

(progetto architettonico)	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva C. Fiscale	Ordine o Collegio e N. di iscrizione	
	Nato il	Nato a	
	Residente a:	Via e N.° civico.	
	Studio professionale in:	Via e N.° civico	Fax	
	e-mail	Tel.		

Ditta responsabile montaggio strutture prefabbricate
	Cognome e Nome o ragione sociale	Partita Iva	C.Fiscale	
	Nato a	Prov.	Nato il 	
	Residente a:	Via e N.° civico	Tel. e Fax	
	Sede Sociale	Via e N.° civico	Tel. e Fax.	
	e-mail	ulteriore identificazione	

Documentazione Allegata (in duplice copia originale):
(barrare con una X)

•		
progetto esecutivo delle strutture, completo di particolari costruttivi delle fondazioni, delle strutture in elevazione e dei solai di piano e di copertura.
Consta di n. …………… tavole, così numerate: ……………………………………………………………………..
	
•		
relazione tecnica illustrativa datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale / Calcolatore e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali, dalla quale risultino le caratteristiche, le qualità e le dosature dei materiali che verranno impiegati nella costruzione
	
•		
relazione di calcolo delle strutture datata, timbrata e firmata in originale dal Progettista Strutturale / Calcolatore e vistate dal Direttore dei Lavori Strutturali
	
•		
Nomina del Collaudatore datata, timbrata e firmata in originale dal Committente
	
•		
Dichiarazione del Collaudatore datata, timbrata e firmata in originale dal Collaudatore
	
•		Dichiarazione del Progettista Strutturale / Calcolatore datata, timbrata e firmata in originale dal Collaudatore con allegata copia del documento d’identità trattandosi di dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà	
•		Altro:
	
•		Altro:

Rossano Veneto, lì

l’Esecutore dei Lavori

____________________
(timbro e firma)	

DENUNCIA OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO ARMATO
NORMALE E PRECOMPRESSO ED A STRUTTURA METALLICA

Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà
attestante la conformità della denuncia, e delle calcolazioni, alle normative sismiche vigenti
(ai sensi dell’art. 47 e seguenti del D.P.R. 28.12.2000 n. 445) (*)

Il/La sottoscritto/a …….………………………………………….. nato/a a ………….……………………. il …………………………, residente/domiciliato a ………………………………………….……… Provincia di ………….… Via/Piazza ………….……………………………………….. n. …..……..., C.F. ……………..…………………………..……, iscritto all’Albo/Ordine/Collegio di …………………… al n. ………….., in qualità professionista abilitato, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi del Codice Penale e dalle Leggi Speciali in materia (art. 76 del D.P.R. 445/2000) ;
•	Vista l’Ordinanza del Presidente del Consiglio dei Ministri 20 marzo 2003, n. 3274 (modificata dall’Ordinanza 2 ottobre 2003, m. 3316);
•	Visto l’art. 66 della L.R. 7 novembre 2003, n. 27;
•	Vista la Delibera di Consiglio Regionale 3 dicembre 2003, n. 67;
•	Vista la D.G.R.V. n. 1591 del 26 maggio 2004;
•	Preso atto che il territorio del Comune di Rossano Veneto è stato classificato in ZONA SISMICA N. 3;
•	Vista la D.G.R.V. n. 71 del 22 gennaio 2008;
•	Visto il D.M. 14 gennaio 2008;
DICHIARA
che l’incarico di progettazione delle calcolazioni dell’opera di ……………………………………….....
…….…………………………………………………………….……, il cui Committente è il Sig. / la Ditta
………………….………………………………………………, Permesso di Costruire n. …………… del ………………., mi è stato conferito in data ………...………….... (*),
DICHIARA INOLTE CHE
la verifica di sicurezza delle strutture è stata svolta tenendo conto anche dell’azione sismica prevista per la zona 3. Al riguardo si precisa che la relazione di calcolo sulle strutture, facente parte del progetto, riporta dettagliatamente gli estremi delle principali norme tecniche applicate.

Rossano Veneto, lì ………………………
IL CALCOLATORE
(Timbro e Firma leggibili)
______________________

Informativa ai sensi dell’art. 10 della legge 675/96 e s.m.i.:
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Alla presente dichiarazione va allegato copia del documento d’identità.
Note:
(*)	Le disposizioni di cui alla D.G.R.V. n. 71 del 22 gennaio 2008 si applicano alle attività di progettazione i cui incarichi risultino conferiti successivamente alla data di entrata in vigore dello stesso provvedimento (